Terapia Cognitiva con Niños y Adolescentes

“La mente juega con los objetos que ama”.
C.G. Jung

Ingresar al mundo, tanto infantil como adolescente, implica entrar a una fascinante experiencia, que suele emocionarnos por lo lúdico y espontáneo pero también con el dolor y la tristeza.

La película el Mago de Oz que puede ser vista como una metáfora del proceso terapéutico. De búsqueda y de autoconocimiento.

Los personajes semejan al terapeuta, al consultante y a los padres. En esta historia una joven es arrastrada por un tornado, dejada en una fantástica tierra donde habitan brujas buenas y malas, un espantapájaros que habla, un león cobarde, un hombre de hojalata y otros seres extraordinarios.

En su camino Dorothy, se hace amiga del espantapájaros sin cerebro, del hombre de hojalata sin corazón y del león cobarde.

Los tres deciden acompañar a Dorothy al encuentro del mago, con la esperanza de obtener sus deseos, un cerebro, un corazón y coraje, (ideas/creeencias, sentímientos y actos), respectivamente.

Lograr una reestructuración cognitiva, coherencia entre los pensamientos, los sentimientos y las acciones.

Al final de la historia, Dorothy aprende que, “Si no puedes encontrar el deseo de tu corazón en tu propio patio, entonces nunca lo perdiste realmente”.

Si como terapeutas logramos mejorar o aliviar los motivos por los cuales nos consultan, hemos podido encaminar los deseos de nuestros pacientes, y si es en su “propio patio”, es en su esencia superando los obstáculos que frenan el desarrollo del niño y su familia.

En el proceso terapéutico nuestro objetivos es encontrar nuevos significados, recursos, conectar las emociones con las creencias (cerebro, corazón y coraje) para cambiar.

Líneas Generales

La Terapia Cognitiva se ha constituido en uno de los marcos más propicios para la integración de recursos de diversas tradiciones psicoterapéuticas.

En los últimos años se ha prestado mucha atención al tema de la integración en psicoterapia, y la TC está en el centro de tales controversias. Su naturaleza unificadora ha sido señalada por varios autores (Allford y Norcross, Beck, Lyddon, Baringoltz).

Se plantea que la TC ha nutrido el movimiento hacia la integración en la psicoterapia debido a cuatro factores:

  1. Eclecticismo técnico: selección de tratamientos clínicos sobre la base de su eficacia predecible más que sobre consideraciones teóricas (Beutler, Lazarus)
  2. Integración ateórica: síntesis conceptual de diversos sistemas teóricos (Wachtel)
  3. Identificación de factores comunes: búsqueda de factores centrales que diferentes terapias tienen en común, con el objeto de desarrollar tratamiento más eficaces basados en esos componentes
  4. En esta búsqueda de integración, hay una constante actitud de perfeccionamiento de la TC a través de la integración de la práctica clínica y la científica.)

Es decir, hoy en día no existe una sola TC, puesto que en los últimos 30 años han proliferado una enorme cantidad y diversidad de enfoques.
Esta integración, permite una rica y amplia mirada que aporta recursos y herramientas al servicio del paciente y a la creatividad del terapeuta.
En el abordaje de niños y adolescentes esto se vuelve central. Es difícil, y de poca utilidad, estar frente a la frescura de los jóvenes de una manera rígida, teórica y formal.
Estamos atentos al momento evolutivo que atraviesan, a su nivel emocional e intelectual, a su familia, a su entorno.

“Estar frente a un chico lo es estar junto a una persona en pleno crecimiento, a su inmadurez intelectual y afectiva. Con adolescentes se hace patente el proceso de individuación/separación.”
Mahler

Como dice Mahoney y Baringoltz, el proceso psicoterapéutico es dinámico, dialéctico y creativo. En este sentido, al apelar a la multiplicidad proveniente de diversos enfoques, que se utilizan de acuerdo a la capacidad creativa del terapeuta en concordancia con el o los consultantes.

Por la cantidad de actores, lenguajes y factores involucrados, la TC con niños y adolescentes, es la terapia de la multiplicidad y de la complejidad.
Esto exige, múltiples conocimientos que y habilidades que se integran a partir de la capacidad de mirar de manera amplia y flexible.

Esta presentación tendrá como fundamento el amplio abanico de la TC, que incluye la mirada narrativa. Las conversaciones narrativas son interactivas y siempre en colaboración con la persona que consulta al terapeuta. El terapeuta busca entender lo que es de interés para la persona que lo consulta y como el camino se ajusta a las preferencias de quien lo consulta. Como humanos, interpretamos.

Le damos significado a las experiencias de la vida diaria. Buscamos la manera de explicar los sucesos y darles un sentido.
Este significado forma el tema de una historia narrativa. Todos tenemos muchas historias acerca de nuestras vidas y relaciones que ocurren de manera simultánea, y los niños y adolescentes no son ajenos a las mismas.

Lo que se dice de los niños y adolescentes, las etiquetas y rótulos irán formando parte de su identidad, de quienes son, moldeando su carácter, sus fortalezas y debilidades. De allí la importancia para poder percibir estos temas y poder trabajar su resignificación y re estructuración cognitiva.

Dentro de esta misma línea de pensamiento, sabemos que el ponernos serios con chicos, nos resta del pensamiento lúdico, de la curiosidad y la espontaneidad para interactuar en forma desestructurada con los jóvenes. Esto no suele ayudar en la búsqueda de soluciones.

Por otro lado, Mahoney, desde la perspectiva constructivista aporta una directriz multidisciplinaria del conocimiento humano, en donde confluyen líneas conceptuales tales como como el conductismo, las líneas biológicas, existencial humanística, psicodinámica, sistémica y transpersonal.

De no menor importancia son los aportes Cognitvos Conductuales, con sus terapias claras y estructuradas. Muchos chicos se han visto beneficiados por este tipo de terapias, que si bien suelen ser menos creativas, aportan estructura a los tratamientos y claridad en los objetivos.

Otra guía importante en este trabajo, es la capacidad de articular las variables intrapsíquicas de los jóvenes con los aportes sistémicos como para comprender los circuitos vinculares y desde esta comprensión sostener y justificar los abordajes múltiples en las consultas de niños y adolescentes.

Este enfoque (Levy y Wilner) nos permite acceder a la forma en que nuestros consultantes organizan el conocimiento de sí mismos, de los otros y del mundo.

Estos significados, involucran el pensamiento y las emociones, así como afectan la conducta , se construyen históricamente, y son la resultante de la interacción mutua entre el niño, su familia y el contexto más amplio.

De esta manera, nos enfocamos a la producción de significados alternativos a través de un trabajo en equipo entre el niño, su entorno, el terapeuta, y la red interdisciplinaria que interviene en cada caso.

  • Con niños, utilizamos el juego como una de las herramientas más valiosas en el escenario terapéutico, pero a medida que trabajamos con adolesentes, debemos ir incorporando otras técnicas más adecuadas a la edad y al caso que estamos tratando. Ya que el juego en sí mismo no es la arena con la cual se sienten mas cómodos, si la tecnología, que puede ser una aliada.

Incorporamos técnicas como la visualización, la escritura, la relajación, el dibujo (“comics”) técnicas conductuales, narraciones, etc.

El período de evaluación

La historia de un niño es el resultado de una co-construccion entre él mismo y su familia.

La familia regula el desarrollo de sus miembros, y a su vez, cada uno de sus miembros regula el equlibrio familiar. Esta influencia mutua, contribuye en el crecimiento del niño/adolescente.

En la clínica infanto juvenil nos resulta difícil no integrar a la familia, ya que desde este contexto se puede comprender la singularidad del niño y el sentido del problema que lo trae a consulta. (Wilner y Levy)

Como mencionamos anteriormente, la TC nos ofrece un campo fecundo para la integración de distintas vertientes y nos proporciona un camino para la conceptualización de cada caso en particular, focalizamos en el diseño estratégico y la construcción del proceso psicoterapéutico.

El rumbo está orientado a la producción de significados alternativos y resignificaciones a través de un trabajo en equipo entre :

  • el niño
  • su entorno,
  • el terapeuta
  • la red interdisciplinaria que interviene en cada caso.

Cuando una familia llega a consulta

El punto de partida es el diagnóstico individual del niño desde el punto de vista intrapsíquico y el diagnóstico familiar desde el punto de vista interaccional.

Esto es así para esclarecer el problema de consulta y definir el foco que nos permita el abordaje más adecuado.

Recabamos información apelando a instrumentos psicodiagnósticos, según las características de cada caso, el momento vital y evolutivo que se encuentran los consultantes y la problemática que plantean.

Planteamos entrevistas con los padres, familiares, individuales con el niño (Graficos, Bender, Cat, Rorshcah, Wisc R, si fuere necesario)

A partir de este material vamos construyendo inferencias que nos permitan construir impresiones diagnósticas.

Nuestra tarea es el diseño de un mapa que resulta de la exploración de las distintas construcciones como para establecer y acordar objetivos terapéuticos y establecer una sólida alianza terapéutica, sin la cual es inviable un tratamiento exitoso. (Levy y Wilner)

En donde los consultantes a revisar sus creencias, expandiendo su comprensión flexibilizando sus alternativas de soluciones y aumentar sus recursos.

Dependiendo de la edad, sobre todo con niños, la primera entrevista suele hacerse con los padres y es el puntapié inicial de la primera etapa de trabajo.

Con adolescentes, la entrevista con los padres está sujeta a variables tales como etapa de autonomía, tipos de conflicto, y el pensar estratégicamente si es conveniente o no que sea al inicio de la consulta.

Tanto en niños como con adolescentes podemos decidir si lo más adecuado sea comenzar con una entrevista de familia como para tener un panorama amplio y luego decidir donde hacer el foco.

Esta etapa cumple dos funciones de suma importancia:

  1. El establecimiento de un cálido y comprometido vínculo de colaboración, el empirismo colaborativo, en donde se arma un equipo con el niño/joven y con su familia. Esto dará el soporte para el desarrollo del trabajo posterior.
  2. La segunda función consiste en tratar de comprender el problema que los trajo a consulta y las complejas variables que lo causan y lo sostienen.
  • En este período de evaluación solemos tomar una batería psicodiagnóstica, en donde incluimos, Hora de Juego Diagnóstica de acuerdo a la edad del niño por el cual consultan, gráficos, Bender, el test de Rorschach, CAT, cuestionario Desideratico, y WISC R si están comprometidos aspectos intelectuales en el motivo de consulta.

Para evaluar la dinámica familiar, lo hacemos a través de una Hora de Juego Familiar y/o entrevistas vinculares.

La comunicación con la escuela, pediatra, con el derivante y con otras personas significativas en la vida del niño/joven, nos completan la información sobre el funcionamiento del niño.

El recabar esta información es de vital importancia, ya que nos dará los elementos para una clara conceptualización del problema.

De esta manera, poder establecer cual será el foco o las áreas problemáticas que determinarán la elección del abordaje.

Esta conceptualización esta orientada hacia la compresión de:

  • la dinámica intrapsíquica del niño ( nivel y calidad de su organización cognitiva, afectiva y conductual)
  • la dinámica familiar (circuitos interaccionales, , estilos de comunicación, atribución de roles flexibles o fijos)
  • el sentido del motivo del consulta en la familia (cual es el guion y la trama del síntoma y que papel juega cada integrante)
  • riesgos y beneficios del cambio, recursos (cuales son las expectativas para el tratamiento, coincidencia o no con las del terapeuta, evaluación de los recursos)
  • limitaciones del niño y de la familia (nivel intelectual, posibilidad de cambio, empatía, capacidad para resolver conflictos, motivación, intercambio con redes más amplias)
  • los aspectos neurobiológicos.
  • los factores ambientales (escuela, grupos de pertenencia)

En esta etapa de evaluación prestamos especial importancia a la definición y rótulos que la familia ha colocado al niño, ya que sabemos de la importancia que los mismos tienen en la inducción de la conducta del niño a partir de la enunciación del mismo.

Prestamos atención a la atribución y significado del problema para cada una de las personas y para el sistema interviniente.

Atribución significa como se adjudica la causa para explicar la causa de los hechos. Por ejemplo, hay padres que se arrogan la responsabilidad total de los problemas de los hijos, otros se la atribuyen a sus hijos como si ellos no tuvieran nada que ver, y otras familias depositan la causa del problema a causas externas del mundo externo que perciben como hostil.

En nuestra modalidad de trabajo combinando diferentes estrategias reevaluamos constantemente el proceso terapéutico, revisándolo, estando atentos a las resistencias y a la posibilidad de cambios en las estrategias y tácticas.


Diseño del tratamiento

Una vez conceptualizado el caso, se estructura un plan de trabajo.
Este plan, si bien flexible, determina:

  1. Quien y/o quienes serán los involucrados en el tratamiento.
  2. La frecuencia del mismo.
  3. Técnicas que serán utilizadas
  4. Si se trabajará o no interdisciplinarimente.

Podemos decir que la postura del terapeuta de niños y adolescentes irá perturbando el paradigma de los mismos. Como dice Vittorio Guidano, el terapeuta es un “perturbador estratégicamente orientado.

Una vez conceptualizado el caso, podemos centrar nuestra atención en donde conviene centralizar nuestra atención:

  • El foco puede estar centrado en la relación individual con el niño. Cuando el conflicto esta internalizado, por ej. fobias, casos de deprivación afectiva o sobreadaptación, cuando hay marcadas distorsiones en el sistema de creencias. Todos estos casos requieren una fuerte relación terapéutica y suelen beneficiarse por el vínculo terapéutico)
  • El foco puede estar centrado en la relación binomial padre/hijo; madre/hijo. Este tipo de enfoque es recomendado cuando el vínculo se ha visto dañado y es importante restituirlo o reforzarlo.
  • El foco puede estar centrado en la relación parental. Aquí la indicación es recomendada en aquellos casos en donde se detectan dificultades y problemas en la pareja parental que perturban la relación de los miembros. Habitualmente es un trabajo de orientación a padres que acompaña el tratamiento individual del niño y a veces del adolescente. Muchas veces hay que habilitar y psicoeducar a los padres en el desarrollo evolutivo, en pautas de crianza, orientación respecto de las crisis de desarrollo y mantenerlos informados del devenir de la psicoterapia.
  • El foco puede estar centrado en la relación familiar. Se prioriza la terapia de familia en aquellos casos en donde el diagnóstico familiar lo justifica a partir de los conflictos que la familia presenta y que probablemente el niño por el cual han consultado sea el emergente familiar de dichos conflictos.
  • El foco puede estar centrado en el grupo de pares. Los grupos de pares son aptos para trabajar problemáticas específicas como habilidades sociales, cuando el paciente presenta desajustes con su grupo de pares, ya sea por dificultades como timidez o relaciones conflictivas. En estos casos, el grupo puede servir de gran ayuda y soporte en la conflictiva.
  • El foco centrado en alternativas múltiples. El abordaje múltiple no excluye los otros, sino que los complementa a través de alternativas sucesivas o simultáneas. Consideramos en la estrategia terapéutica, que algunos casos es más aconsejable la centralización de las múltiples alternativas en un solo terapeuta. Mientras que en otros, es preferible un equipo cohsionado que trabaje interdisciplinariamente, sobre todo esta alterna tiva es la indicada en tratornos alimentarios. La unificación en un terapeuta tiene sus ventajas ya que cohesiona la información en familias disgregadas o con dificultades de comunicación.

Las combinaciones pueden ser variadas: terapia individual con orientación a padres, individual con binomios, individual con familiar, alternando abordajes con momentos de un tipo de y luego con otros, según las necesidades de cada caso.

Desde ya que es importante aclarar en el inicio del contrato la flexibilidad de este enfoque.


Armando el campo de trabajo

Nuestra postura es activa y directiva, pudiendo proponer, planear y sugerir cursos de acción.

El objetivo de ésta conducta es producir modificaciones en las creencias de los pacientes y que sean de ayuda a su crecimiento y desarrollo personal.

Con niños armamos el campo terapéutico a partir del juego. Este aspecto es clave, ya que el niño se expresa a través del mismo y el terapeuta lo utiliza como un campo en donde se mediatizan emociones, cogniciones, acciones y estrategias.

Para el terapeuta cognitivo no todo cambio esta mediado por el insight, por este motivo el juego, así como los cuentos y narrativas están al servicio de resignificaciones y nuevas posibilidades de acción.

Con adolescentes, el juego ya es difícil de utilizar y tenemos que recurrir a otras estrategias y técnicas más adecuadas a la edad. Aquí cobran importancia las narraciones, las verbalizaciones de la problemática del paciente y muchas veces el terapeuta necesita recurrir a su creatividad y capacidad de empatía para el logro del campo de trabajo.

Cierre del proceso terapéutico

El cierre terapéutico trae aparejado un permanente replanteo de objetivos tanto del terapeuta como del consultante.

Según los objetivos iniciales el terapeuta puede evaluar cuál es el momento adecuado para cerar una etapa de tratamiento.

A veces resulta útil una re evaluación que permita una visión más objetiva de los cambios y del estado del paciente.

Padres y terapeuta pueden coincidir que es oportuno el momento del cierre. En otros casos si los padres quieren interrumpir y el terapeuta no lo considera oportuno, se debe respetar su decisión pero son los padres que deben asumir la responsabilidad de esta decisión.

Un cierre terapéutico no implica necesariamente el alta. La terminación puede ser una interrupción, la posibilidad de retornar en otro momento, de hacer un seguimiento, así como el pasaje de pasar de una modalidad de abordaje a otra.

Tenemos que tener en cuenta, también , nuestras propias limitaciones y la de los pacientes. No sólo las resistencias, nuestros errores, pueden llevar al estancamiento e incluso al fracaso. Respetar las resistencias, así como nuestras limitaciones, favorece el mantenimiento del vínculo de confianza con el terapeuta, al que pueden volver cuando lo necesiten.

Por lo tanto, así como al inicio es fundamental el logro de una alianza terapéutica , con pautas claras y mutua colaboración, es importante que el cierre también sea pautado en un mutuo acuerdo.

Para finalizar

La TC con niños y adolescentes, es por excelencia, la terapia de la multiplicidad y de la integración: requiere por parte de nosotros, una multiplicidad:

  1. teórica
  2. técnica
  3. estratégica

La integración con su:

  1. familia,
  2. con su entorno, (escuela)
  3. los profesionales que están en contacto con él( médicos, psicopedagogos, psiquiatras, terapistas laborales, etc.)

El trabajo como terapeutas implica un gran desafío y cuanto constante revisión de uno mismo en relación nuestros puntos conflictivos, a los de nuestros pacientes, impulsándonos a constantes replanteos en donde nos permitamos una mayor comprensión y empatía con los consultantes así como la posibilidad de enfrentarnos a situaciones no superadas por nosotros mismos.

Por excelencia la TC con niños y adolescentes es la terapia de la integración, integración de teorías y técnicas, y de la multiplicidad, donde conectamos al paciente por el cual consultan con los diversos sistemas y subsistemas que están presentes e interactúan con el o ella.

Tenemos claro, que la psicoterapia nos enfrenta a conflictos y síntomas, pero la vida de los pacientes nos enfrenta a los verdaderos valores del ser humano, a los de su existencia.